ما هو التأمين الصحي التكميلي AMC+؟

 

وضعت  مؤسسة محمد السادس للنهوض بالأعمال الاجتماعية للتربية والتكوين نظاما مجانيا للاحتياط الاجتماعي لفائدة منخرطيها وأسرهم يتألف من:

• تغطية صحية تكميلية تمكن من تعويض أو تحمل مصاريف العلاج غير المشمولة بالأنظمة الأساسية AMO/Mutuelle.
• تأمين للمساعدة والنقل الصحي بالمغرب والخارج (باستثناء المملكة العربية السعودية خلال موسم الحج)، بالإضافة إلى مساعدة مالية في حالة وفاة المستفيد تقدم كمنحة عزاء.
• صندوق للدعم الصحي يمكن من تغطية المصاريف الطبية غير المغطاة بشكل كاف من طرف أنظمة التغطية الصحية التالية: النظام الأساسي AMO، التغطية الصحية التكميليةAMC، الإسعاف والنقل الصحيATS

سنحاول في هذا الموضوع التطرق إلى نظام التأمين التكميلي AMC+وخاصة انواع الامراض التي يمكن الاستفادة منها عن طريق هذا النوع من التأمين..

ما هو التأمين الصحي التكميلي AMC+؟

باعتبارك منخرطا بمؤسسة محمد السادس، تستفيد وأسرتك من تغطية صحية تكميلية تمكنك من الحصول على التعويض و /أو تحمل للتكاليف الصحية وذلك بالإضافة لما يوفره لك النظام الأساسي: التأمين الإجباري عن المرض والتعاضدية التي تنتمي إليه..

ما هي الحالات التي يغطيها التأمين الصحي التكميلي AMC+؟ 

يغطي هذا التأمين العلاجات المرتبطة بالأمراض الخطيرة و/أو المزمنة، وحالات الاستشفاء الطبي أو الجراحي، والحالات الخاصة:

• الحالات الخطيرة و/أو المزمنة:

يغطي التأمين التكاليف الطبية المترتبة عن الأمراض طويلة الأمد (ALD) أو المزمنة والمكلفة (ALC)، المحددة في قرار وزارة الصحة والمؤمن عليها من طرف التغطية الصحية الإجبارية.

تشمل التعويضات الاستشارات والعمليات الطبية، الأدوية الموصوفة، التحاليل البيولوجية والفحوصات الإشعاعية، الاستشفاء الطبي أو الجراحي، الترويض، الأجهزة الطبية، آليات المساعدة على العيش، عمليات الزرع، الأطقم، الأمراض التي تهدد حاستي السمع البصر لدى المريض، علاجات الحروق الخطيرة. 

• حالات الاستشفاء الطبي والجراحي:

يغطي التأمين التكاليف الناجمة عن الاستشفاء الطبي أو الجراحي كيفما كانت طبيعة المرض أو الحادث وسواء تم بم بمؤسسات استشفائية عمومية أو خاصة، وهو يشمل:

1. تكاليف الإقامة بمستشفى عمومي أو مصحة خاصة أو بأي مؤسسة طبية (في غرفة عادية أو العناية المركزة أو الإنعاش)؛
2. أتعاب الجراح و/أو الطبيب المعالج؛
3. تكاليف غرفة العمليات والتخدير والأجهزة والأدوات المرتبطة؛
4. تكاليف علاجات ما بعد العملية الجراحية بما فيها الترويض الوظيفي؛
5. تكلفة العلاجات التي يقدمها المساعدون الطبيون؛
6. تكلفة المنتجات الصيدلية؛
7. تكاليف الفحوصات البيولوجية، الإشعاعية ما قبل أو ما بعد العملية الجراحية؛وعموما كل تدخل أو دواء أو أداة ضرورية.

 في حالة ولادة طبيعية أو قيصرية، يتم الاستفادة من التأمين في إطار الحالات الخاصة والمفصلة أسفله.

• الحالات الخاصة:

تعويض جزافي عن الولادة: 

1. 1000 درهم في حالة الولادة الطبيعية؛
2. 1500 درهم في حالة ولادة توأم؛
3. 2000 درهم في حالة الولادة القيصرية؛

•  البصريات: 

100% من مبلغ المصاريف المتبقية على عاتق المنخرط في حدود 400 درهم لكل24 شهرا

•  تقويم الأسنان: 

100 %من مبلغ المصاريف المتبقية على عاتق المنخرط في حدود 1200 درهم عن كل ست أشهر في حدود 6 مرات بالنسبة للأطفال الذين لا تتعدى أعمارهم 16 سنة.

•  الرمامة السمعية:

100 %من مبلغ المصاريف المتبقية على عاتق المنخرط في حدود 3000 درهم عن كل رمامة لكل 24 شهرا.

•  الترويض الطبي: 

100 %من مبلغ المصاريف المتبقية على عاتق المنخرط في حدود 2000 درهم في السنة لكل حادث وعن كل مستفيد.

•  السكانير والتصوير بالصدى المغناطيسي:

IRM: 100 %من مبلغ المصاريف المتبقية على عاتق المنخرط في حدود 1000 درهم بالنسبة للسكانير و2000 درهم بالنسبة للتصوير بالصدى المغناطيسي IRM

•  ما هي الحالات المستثناة من هذا التأمين؟

⇐ لا يغطي تأمين AMC+ الأمراض الاعتيادية ( زكام، جروح بسيطة...) كما لا يشمل الأمراض التي لا يتحملها الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي CNOPS

•  كم يبلغ السقف العام للتعويض؟

⇐ قد يصل السقف العام للتعويض لمليون درهم في السنة لكل شخص.

•  ما هي نسبة التعويض؟

⇐ نسبة التعويض هي %100بعد اقتطاع مبلغ التعويض أو الحصة التي يتحملها النظام الأساسي (AMO-CNOPS)

•  كيف يتم احتساب التعويض؟

بالنسبة للحالات الخطيرة و/أو المزمنة والاستشفاء الطبي أو الجراحي، يمثل التعويض فارق المصاريف المتحملة فعليا من طرف المنخرط، والحصة التي سيتحملها و/أو يعوض عنها النظام الأساسي.

يجب ألا تتعدى المصاريف 150% من التعريفة الوطنية المرجعية، بالنسبة للحالات الخاصة (مع استثناء حالات الولادة)، يمثل التعويض فارق المصاريف المتحملة أو التي سيتحملها المنخرط والحصة التي سيتحملها أو يعوض عنها النظام الأساسي وذلك في إطار سقف التعويض المحدد لكل حالة.

•  ماهي آلية الاستفادة؟ 

⇐ لم يطرأ أي تغيير على آلية تكوين ووضع الملفات للإستفادة من تعويض أو من تحمل لتكاليف صحية، للاستفادة من تعويض أو من تحمل لتكاليف صحية، يتوجب عليكم إيداع الملف كاملا، والذي يجب أن يضم الوثائق المشار إليها أسفله، للوكيل العام لشركة سهام للتأمين وتسلم وصل إيداع ملفكم. 

•  ما هو أجل إيداع الملف الطبي؟

يجب إيداع طلب التعويض في أجل لا يتعدى 90 يوما ابتداء من:

1. تاريخ المصادقة على الملف الطبي من طرف التعاضدية.
2. أو تاريخ الفحص الطبي في حالة المصادقة على الملف الطبي من طرف شركة سهام للتأمين.
3. أو تاريخ المصادقة النهائية على طلب التحمل من طرف الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي.

•  ما هو أجل التعويض؟ 

⇐ يتم التعويض من طرف شركة التأمين، عن طريق التحويل للحساب البنكي أو حوالة مالية، خلال 15 يوما. يبدأ هذا الأجل من تاريخ استلام الملف. 

•  ما هو أجل المصادقة على طلب تحمل علاجات طبية؟ 

⇐ في حالة الاستشفاء الطبي أو الجراحي، تُصدر طلبات التحمل في غضون 24 ساعة من استلامها على أن تكون مرفقة بالوثائق التبريرية للملف.

 

 

 

 

 

 

 

تعديل المقال